Κατά την δεκαετία του 80’ η φυσικοθεραπεία ήταν επηρεασμένη από τους McKenzie και Maitland. Την περίοδο αυτή τα μαλακά περιαρθρικά μόρια και ο περιορισμός της κίνησης της άρθρωσης θεωρούνταν η κύρια αιτία πόνου. Ελάχιστη προσοχή έδιναν τότε στο πόνο που προέρχεται από τους μυς  και τον κινητικό έλεγχο. Από αρκετούς χαρακτηρίστηκε ως {εποχή της αρθρικής δυσλειτουργίας) Η επόμενη περίοδος όμως από τις αρχές του 1990 έως τις μέρες μας, έχει χαρακτηριστεί από τους ερευνητες ως {περίοδος του κινητικού συστήματος } και αυτό γιατί η κινητική δυσλειτουργεία αποτελεί πλέον ότι βασικό πρόβλημα που καλείται να αντιμετωπίσει η σύγχρονη φυσιοθεραπευτική παρέμβαση. (Sahraman 2002)

Στην κατανόηση του ρόλου των μυών στα επώδυνα μυοσκελετικά σύνδρομα , καθώς και την φυσιοθεραπευτική του αντιμετώπιση συνέβαλε αποφασιστικά το έργο των Kraus, Janda, Saharman, και των Mayer και Catchel. Ο Janda πρώτος εισήγαγε την έννοια της { μυϊκής ανισορροπίας }.Η μυική ανισορροπία περιγράφει το φαινόμενο εκείνο κατά το οποίο κάποιοι μύς βραχύνονται και χάνουν την ελαστικότητά τους ενώ κάποιοι άλλοι αναχαιτίζονται και γίνονται αδύναμοι.(Bullock-Saxton, Janda και Bullock, 1993)

Το φαινόμενο της μυικής ανισορροπίας αναπτύσσεται πιο συχνά στην περιοχή του οσφυοπυελικού συμπλέγματος. και είναι το επονομαζόμενο πυελικό (ή περιφερικό) σταυρωτό σύνδρομο. Του δόθηκε αυτή η ονομασία επειδή οι βραχυσμενοι και οι αναχαιτισμένοι μυς γύρω από την περιοχή της λεκάνης σχηματίζουν ένα σταυρό. ( Janda k Schmid 1980, Liebenson 1996)

Στο Π.Σ.Σ εμφανίζεται βράχυνση των εκτεινόντων της ΟΜΣΣ και των καμπτηρών του ισχίου, και αναχαίτιση-αδυναμία των κοιλιακών και των εκτεινώντων του ισχίου. Αποτέλεσμα αυτού είναι η εμφάνιση πρόσθιας κλίσης της λεκάνης, αύξηση της κάμψης των ισχίων και αντισταθμιστική αύξηση της οσφυϊκής λόρδωσης (παράγοντας πόνου). ( Janda k Schmid 1980, Liebenson 1996)

Η αιτιολογία του ΠΣΣ αποδίδεται στην αντίδραση του οργανισμού στις καθημερινές καταπονήσεις, όπως είναι οι περιοριστικές στάσεις του σώματος λόγω των συνθηκών εργασίας, αυξημένα φορτία που οφείλονται στη βαρύτητα, καθώς και μειωμένη φυσική δραστηριότητα.

Με δεδομένο ότι τα τελευταία 10-15 χρόνια οι ασθενείς με μυοσκελετικά προβλήματα αποτελούν τη μεγαλύτερη ομάδα ασθενών που λαμβάνουν τη φυσιοθεραπευτική φροντίδα, αποφασίσαμε να ασχοληθούμε με την φυσιοθεραπευτική προσέγγιση του ΠΣΣ ,και στη συνέχεια να συγκρίνουμε τη προσέγγιση αυτή με εκείνη της δεκαετίας του 80’ (όταν δεν είχε εισαχθεί ακόμα η ένοια του ΠΣΣ).

ΜΥΙΚΗ ΑΝΙΣΟΡΡΟΠΙΑ

Για να ορίσουμε το ΠΣΣ χρειάζεται να αναφερθούμε στο φαινόμενο της μυϊκής ανισορροπιας. Όταν οι μύς αντιδρουν για να προστατεψουν το σώμα από βλάβες, η για να μειώσουν τον πόνο, τότε κάποιοι από αυτούς παρουσιάζουν υπερδραστηριοποίηση, ενώ σε κάποιους άλλους επέρχεται αναχαίτηση. Αποτέλεσμα αυτου είναι να μεταβάλεται ο τρόπος καταπόνησης των αρθρώσεων, και έτσι να αυξάνεται η κόπωση των μυών. Αυτό το φαινόμενο παρουσιάζεται σε πολλές παθολογικές καταστάσεις με τρόπο παρόμοιο όπως συμβαίνει και στο θυλακικό αρθρικό πρότυπο. Ο Janda και οι συνεργάτες του είναι αυτοί που το μελέτησαν και το απέδωσαν με τον όρο «μυική ανισορροπία». Η μυική ανισορροπία περιγράφει το φαινόμενο εκείνο κατά το οποίο « κάποιοι μυς βραχύνονται και χάνουν την ελαστικότητά τους, ενώ κάποιων άλλων αναχαιτίζεται η λειτουργεία τους και γίνονται αδύναμοι.»
(Janda and Schmid 1980, Janda 1980, Sahramann 1987).

O Janda και οι συνεργάτες του θεωρούν ότι το υπόστρωμα για την εκδήλωση και ανάπτυξη των περισσοτέρων μυικών ανισορροποιών προέρχεται από την προβλέψιμη απόκριση-αντίδραση του οργανισμού σε καθημερινές καταπονήσεις (όπως αναγκαστικές περιοριστικές στασεις του σώματος λόγο περιβάλλοντος εργασίας, επαναλαμβανόμενα φορτία, καταπονήσεις και φορτία που οφείλονται στη βαρύτητα, καθώς και μειωμένη φυσική δραστηριότητα.)

Πιστεύουν επίσης ότι οι στατικοί – αντιβαρυτικοί μυς, παρουσιάζουν τάση για υπέρχρηση και ενδεχόμενη βράχυνση ενώ αντίθετα οι φασικοί μύες υπολειτουργούν και τείνουν προς αδυναμία. Οι μύς αυτοί συχνά ομαδοποιούνται σε ζευγάρια και πιθανόν να επιρεάζονται από τον νόμο της αμοιβέας αναχαίτησης του Sherrington.
 (Janda and Schmid 1980, Jull and Janda 1986,Janda2000 Sahrmann 1987 )
Για παράδειγμα, αν ένας στατικός μύς όπως ο λαγονοψοίτης βραχυνθεί λόγο της υπέρχρησης, δεν θα προκληθεί μόνο μηχανικός περιορισμός στο έυρος κίνησης του ανταγωνιστή του μεγάλου γλουτιαίου, αλλά επίσης και νευρολογική αναχαίτηση της δράσης του. (Janda 2000, Libernson 1996)

Ηλεκτρομυογραφικές μελέτες έχουν δείξει ότι σε περιπτώσεις βράχυνσης των εκτεινόντων μυών του κορμού , οι εκτείνοντες δραστηριοποιούνται και κατά την αντίστροφη ενέργεια δηλαδή την κάμψη του κορμού, και έτσι αναχαιτίζουν την δράση των πρωταγωνιστών της κίνησης, των κοιλιακών. Όταν διαταθούν οι βραχυσμένοι εκτείνοντες μυς, όχι μόνο χαλαρώνουν κατά την κάμψη του κορμού, αλλα επίσης παρουσιάζεται σημαντική αυτόματη διευκόλυνση των κοιλιακών μυών. (Janda and Scimid 1980, Janda 2000, Jull and Janda 1986, Liebenson 1996)

Το φαινόμενο της μυικής ανισορροπίας αφορά ολόκληρο το σώμα με πιο συχνή εντόπιση στην περιοχή της λεκάνης όπου ορίζεται με την ένοια του ΠΣΣ και δεύτερη σε συχνότητα την περιοχή της ωμικής ζώνης, όπου αποδίδεται με τον όρο Κεντρικό Σταυρωτό Σύνδρομο (Proximal Cross Syndrome).

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΣΤΑΥΡΩΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
(Distal or Pelvic cross Syndrome)

Παρόλο που η μυική ανισορροπία εμπλέκει ολόκληρο το σώμα, είναι πιο εμφανής ή αρχίζει να εμφανίζεται σταδιακά και προβλέψιμα στην περιοχή της λεκάνης, προκαλώντας το λεγόμενο «ΠΥΕΛΙΚΟ Η ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΣΤΑΥΡΩΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ». (Distal or Pelvic cross Syndrome). Στο ΠΣΣ οι καμπτήρες του ισχίου και οι εκτείνοντες της οσφυικής μοίρας, είναι σε βράχυνση, ενώ οι κοιλιακοί και οι γλουτιαίοι σε αναχαίτηση και αδυναμία. Η τοπογραφία των βραχυσμένων και αναχαιτισμένων μυών γύρω από την περιοχή της λεκάνης σχηματίζει έναν σταυρό, και γι’αυτό έχει ονομαστεί  ΠΣΣ. Η εικόνα του συνδρόμου αυτού είναι πρόσθια κλίση της λεκάνης, αυξημένη κάμψη στα ισχία και αντισταθμιστική αύξηση της οσφυικής λόρδωσης. Έτσι παρατηρείται προδιάθεση για υπερβολική καταπόνηση και της ΟΜΣΣ και των ισχίων.
Όπως γίνεται αντιληπτό το ΠΣΣ αποτελεί πρόδρομο πολλών παθολογικών καταστάσεων. (Στο εργαστηριακό περιβάλλον, ο συνδιασμός μυικής ανισορροπίας και εκτέλεσης επαναλαμβανόμενων δραστηριοτήτων έχοντας κακή στάση, συμβάλει στην εκδήλωση επιδημίας συνδρόμων υπέρχρησης Libernson 1996)

O Janda (2000) διαχωρίζει την λειτουργική μυική αδυναμία σε:

Αδυναμία βράχυνσης – αναπτύσεται όταν ένας μυς είναι βραχυσμένος για μεγάλο χρονικό διάστημα και ενδεχομένος παρουσιάζει απώλεια δύναμης. Στην περίπτωση του ΠΣΣ για παράδειγμα το φαινόμενο αυτό απαντάται πολύ συχνά στον ψοιτη.

Αδυναμία διάτασης- συμβαίνει όταν ένας μυς βρίσκεται σε μόνιμη θέση επιμήκινσης, και ως συνέπεια η μυική άτρακτος απευαισθητοποιείται στην διάταση (π.χ μεγάλος γλουτιαίος) 

Αρθρογενής αδυναμία- παρουσιάζεται όταν επώδυνα προσαγωγά ερεθίσματα από μία άρθρωση ή έναν σύνδεσμο προκαλούν αντανακλαστική αναχαίτηση. Ως παράδειγμα στο ΠΣΣ μπορεί να αναφερθεί η περίπτωση του μεγάλου γλουτιαίου,οφειλόμενη σε δυσλειτουργεία της ιερολαγόνιας άρθρωσης. 

Αδυναμία οφειλόμενη στα σημεία πυροδότησης- είναι όταν ένας μυς δεν μπορεί να ενεργοποιήσει όλα τα συσταλτά του στοιχεία λόγω παρουσίας σημείου πυροδότησης. « ένας βραχυσμένος- σφιχτός στατικός μυς μπορεί να εμφανίσει σημεία πυροδότησης λόγο αυξημένων μεταβολικών απαιτήσεων και της τάσης, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν ισχαιμία και ερεθιστικους μεταβολίτες. Παρομοίως, ένας αναχαιτισμένος φασικός μυς μπορεί να δημιουργίσει ένα σημείο πυροδότησης ως αποτέλεσμα κόπωσης πάνω από τα φυσιολογικά όρια (διότι υπερφορτίζεται και είναι μηχανικά εξασθενιμένος)».
(Libenson 1996)

Οι συνέπειες και τα αποτελέσματα του ΠΣΣ μπορούν να συνοψιστούν στα ακόλουθα 

1. Αλλαγή στη μηχανική της άρθρωσης του ισχίου , της λεκάνης και της ΟΜΣΣ- άνιση κατανομή της πίεσης και της καταπόνησης στις αρθρώσεις αυτές.
2. Περιορισμός του εύρους κίνησης των αρθρώσεων και εμφάνιση αντισταθμιστικής υπερκινητικότητας.(όταν ένας μύς είναι αναχαιτισμένος και αδύναμος, συσχετίζεται με τη φτωχή σταθερότητα των εμπλεκόμενων αρθρώσεων.)
3. Άλλαγές στην ιδιοδεκτικότητα. (αυξημένη ενεργοποίηση των γ κινητικών νευρώνων και ενεργοποίηση του καμπτικού αντανακλαστικού)
4. Διαταραχές στην αμοιβαία αναχαίτηση
5. Αλλαγή του προγραμματισμού των κινητικών προτύπων.

Το ΠΣΣ μπορει να καθοριστεί με:

1. ανάλυση της στάσης (σε διποδική και μονοποδική στήριξη)
2. ανάλυση της βάδισης
3. test μυικής βράχυνσης
4. αξιολόγηση βασικών κινητικών προτύπων.

ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΤΑΣΗΣ

Παρατηρούμε και προσπαθούμε να εντοπίσουμε δομικές ασυμμετρίες όπως 
• λοξότητα της λεκάνης

Ελέγχουμε τη θέση της λεκάνης
• πρόσθια κλίση
• στροφή

Έλεγχος μυικής υπερτροφίας
• Θωρακοοσφυικό τμήμα των εκτεινώντων του κορμού

Έλεγχος μυικής ατροφίας
• Μεγάλος γλουτιαίος 
• Οσφυοιερό τμήμα του κορμού

Έλεγχος στάσης στη μονοποδική θέση
• Παρατηρούμε τυχόν αδυναμία του μέσου γλουτιαίου
• Λοξότητα λεκάνης
• Και τυχόν άλλες μυικές αντισταθμίσεις (Janda 2000)

ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΗΣ ΒΑΔΙΣΗΣ

Επικεντρώνεται κυρίως στα εξής:

• Κινητικότητα του ισχίου (μειωμένη υπερέκταση)
• Αυξημένη πλάγια κλίση της λεκάνης (αδυναμία στο μέσο γλουτιαίο)
• Αντισταθμιστική αύξηση της οσφυικής λόρδωσης
• Και μειωμένη κινητικότητα της λεκάνης που μπορεί να οφείλεται σε δυσλειτουργία των ιερολαγόνιων (Janda 2000)

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΑΣΙΚΩΝ ΚΙΝΗΤΙΚΩΝ ΠΡΟΤΥΠΩΝ

Αξιολογούμε 6 στερεότυπα κινητικών προτύπων ελέγχοντας
• Την ακολουθία της μυικής ενεργοποίησης
• Ή το συγχρονισμό κατά την εκτέλεση των κύριων κινήσεων του ισχίου και του κορμού. (Janda 2000)

Η αξιολόγηση της δύναμης των μυών χωρίς να λάβουμε υπόψιν την ταχύτητα ενεργοποίησης ή χαλάρωσης αυτών, καθώς και την ακολουθία ενεργοποίησης ανταγωνιστών-συνεργών-σταθεροποιών είναι ανεπαρκείς. Συμφωνα με τον Korr (1976) «Ο εγκέφαλος σκέφτεται πως θα εκτελέσει συνολικά μια κίνηση και όχι πως θα ενεργοποίσει συγκεκριμένους μύες».(οι μύες μπορεί να έχουν ανατομική οντοτητα (ατομικότητα) αλλά λειτουργούν αλληλοεξαρτώμενα, για να παράγουν ομαλές ιδανικά συγχρονισμένες κινήσεις. . (Janda and Schmid 1980 and Janda 2000)

Την εκτέλεση των κινητικών προτύπων αξιολογούμε σε λειτουργικές δραστηριότητες όπως 
• Το βαθύ κάθισμα
• Το ημικάθισμα
• Η επίκυψη
• Και δραστηριότητες που περιέχουν το στοιχείο της προσέγγισης
. (Janda and Schmid 1980 and Janda 2000)

TEST ΜΥΙΚΗΣ ΒΡΑΧΥΝΣΗΣ

Επικεντρώνεται κυρίως στα εξής:

Εξειδικευμένα test που μας δείχνουν το μέγεθος της μυικής βράχυνσης σε συγκεκριμένους μυς. (Janda 2000)


ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΡΑΧΥΣΜΕΝΩΝ ΜΥΩΝ (ΕΙΔΙΚΑ TEST)

1. ΚΑΜΠΤΗΡΕΣ ΙΣΧΙΟΥ (ΛΑΓΟΝΟΨΟΙΤΗΣ ΚΑΙ ΟΡΘΟΣ ΜΗΡΙΑΙΟΣ), ΠΡΟΣΑΓΩΓΟΙ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ, ΤΕΙΝΩΝ ΤΗΝ ΠΛΑΤΕΙΑ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ

Οι καμπτήρες του ισχίου και συγκεκριμένα, ο λαγονοψοιτης ο τείνων την πλατεια περιτονία και ο ορθός μηριαίος καθώς και οι προσαγωγοί του ισχίου, αξιολογούνται χρησιμοποιόντας τροποποίηση του Τhomas test. 

Θέση του ασθενή: Ζητάμε από τον ασθενή να καθήσει ακουμπώντας τα ισχιακά κυρτώματα στην άκρη του κρεβατιού. Κατόπιν ο ασθενής πιάνει με τα δύο χέρια το άκρο το οποίο δεν αξιολογούμε και τραβάει το γόνατο όσο γίνεται πιο κοντα στο στήθος.

Θέση του εξεταστή: Στέκεται από την πλευρά που δεν αξιολογείται με μέτωπο προς τον ασθενή. Με το ένα χέρι σταθεροποιεί τον ασθενή στην πλάτη (μέση θωρακική μοίρα).
Και με το άλλο σταθεροποιεί το λυγισμένο γόνατο. Κατόπιν  ξαπλώνει τον ασθενή ρολλάροντας παθητικά την πλάτη του πάνω στο κρεβάτι, διατηρόντας την κάμψη στο γόνατο και την ΟΜΣΣ και την οπίσθια κλίση της λεκάνης, για να σταθεροποιήση την έκφυση των καμπτήρων του ισχίου.

Εκτέλεση και ερμηνία της δοκιμασίας: Ζητάμε από τον ασθενή να χαλαρώσει πλήρως το εξεταζόμενο κάτω άκρο αφήνοντας το να κρέμεται ελεύθερο. Παρατηρώντας ελέγχουμε τον μηρό, την επιγονατίδα και την κνήμη. Ο μηρός θα πρέπει να βρίσκεται στο οριζόντιο ή πιο κάτω από το οριζόντιο επίπεδο. Αν βρίσκεται ψηλότερα από το οριζόντιο επίπεδο, είναι ένδειξη βράχυνσης του λαγονοψοίτη. Επίσης, θα πρέπει ασκώντας ελαφριά πίεση (λίγο πιο πάνω από το γόνατο) να είναι δυνατό να προκαλέσουμε 10 -15 μοίρες  υπερέκταση στο εξεταζόμενο ισχίο. Το εύρος αυτό αντιστοιχεί στο απαιτούμενο εύρος υπερέκτασης που χρειαζόμαστε κατά τη βάδιση. 
 
Η κνήμη θα πρέπει να κρέμεται κατακόρυφα προς το έδαφος και θα πρέπει να είναι δυνατόν να πετύχουμε παθητικά κάμψη γόνατος 135 μοίρες χωρίς να χάσουμε την σταθεροποίηση της λεκάνης (πρόσθια κλίση και έκταση ΟΜΣΣ) και της ΟΜΣΣ. Όταν η κνήμη σχηματίζει με τον μηρό γωνία μικρότερη των 90 μοίρες κάμψης, η επιγονατίδα είναι τοποθετημένη ψηλότερα από το φυσιολογικό, και το υπερεπιγονατιδικό διάστημα εμφανίζει συμπίεση κατά την παθητική κάμψη, είναι ένδειξη βράχυνσης του ορθού μηριαίου.

Κατά τον έλενγχο του ΤΠΠ από την ίδια θέση, εφόσον το μήκος του μυός είναι φυσιολογικό θα πρέπει να είναι δυνατή η παθητική προσαγωγή 15 -20 μοίρες, χωρίς να προκληθεί πτώση της λεκάνης από την σύστοιχη πλευρά. Όταν δεν είναι εφικτό να γίνει το εύρος της επιθημητής παθητικής προσαγωγής, εμφανίζεται αυλάκωση ή είναι επίπεδη η εξωτερική πλευρά του μηρού, και παρατηρείται προς τα πάνω και έξω μετατοπιση της επιγονατίδας, είναι ένδειξη βράχυνσης του ΤΠΠ.  

Από την ίδια θέση εξέτασης μπορούμε να ελένξουμε και τους προσαγογούς του ισχίου. Όταν το μήκος των προσαγωγών είναι φυσιολογικό είναι δυνατή η πραγματοποίηση απαγωγής 15-25 μοίρες χωρίς απώλεια της σταθεροποίησης της λεκάνης από τη σύστοιχη πλευρά. Όταν δεν είναι δυνατή η επίτευξη αυτού του μήκους εμφανίζεται απώλεια της σταθεροποίησης της λεκάνης ή απότομη αύξηση της τάσης που αισθανόμαστε, αυτά είναι ενδείξεις βράχυνσης των προσαγωγών. Τα ευρήματα αυτά μπορουν να επιβεβαιωθούν και με τη δοκιμασία προσαγωγών που περιγράφεται παρακάτω.
 
2.  ΙΣΧΙΟΚΝΗΜΙΑΙΟΙ
(Δικέφαλος, ημιτενοντώδης, ημιυμενώδης )

Θεση του ασθενη: Ο ασθενής είναι σε ύπτια κατάκλιση με το κάτω άκρο που δεν αξιολογείται σε θέση κάμψης ισχίου και γόνατος για σταθεροποίηση της λεκάνης. Το κάτω άκρο που αξιολογείται είναι σε ουδέτερη θέση.

Θεση του εξεταστή:  Ο εξεταστής βρίσκεται προς την πλευρά του κάτω άκρου που θα αξιολογηθεί. Με τον αγκώνα του ενός χεριού σταθεροποιεί το κάτω άκρο σε ουδέτερη από στροφές θέση, και με την παλάμη του ίδιου χεριού πιέζοντας ελαφρά την κνήμη διατηρεί την έκταση στο γόνατο. Το άλλο χέρι στεθεροποιεί και ψηλαφά την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα ελέγχοντας την θέση της λεκάνης.

Εκτέλεση και ερμηνεία της δοκιμασίας:  Ανυψώνουμε το εξεταζόμενο κάτω άκρο πραγματοποιόντας κάμψη ισχίου μέχρι να παρουσιαστεί η κίνηση στη λεκάνη, το γόνατο να αρχίσει να κάμπτεται ή μέχρι να παρουσιάσει δυσφορία στην περιοχή των ισχιοκνημιαίων. Το μήκος των ισχιοκνημιαίων είναι φυσιολογικό όταν η κάμψη στο ισχίο είναι περίπου 90 μοίρες χωρίς να παρουσιαστει κίνηση στη λεκάνη (οπίσθια κλίση) ή κάμψη στο γόνατο. Κάμψη ισχίου μικρότερη των 70 μοίρες θεωρείται ένδειξη σημαντικής βράχυνσης των ισχιοκνημιαίων.

3.  ΠΡΟΣΑΓΩΓΟΙ ΙΣΧΙΟΥ

Η αξιολόγιση των μονοαρθρικών προσαγογών (κτενίτης, βραχύς προσαγωγός, μακρός προσαγωγός΄και μεγάλος προσαγωγός ) και των διάρθριων (ισχνός) του ισχίου αλλά και των ημιτενοντώδη και ημιμεμβρανώδη που λειτουργικά συνεισφέρουν στην προσαγωγή του ισχίου, γίνεται η ακόλουθη δοκιμασία

Θέση ασθενή:  Ο ασθενής βρίσκεται ξαπλωμένος σε ύπτια θέση κοντά στην άκρη του κρεβατιού προς την πλευρά που θα αξιολογηθεί το αντοίστοιχο κάτω άκρο. Το κάτω άκρο που δεν αξιολογείται τοποθετήτε σε απαγωγή 15 μοίρες για να σταθεροποιηθεί η λεκάνη. Το κάτω άκρο που αξιολογείται θα πρέπει να μείνει καθ’όλη ητη διάρκεια της δοκιμασίας σε ουδέτερη θέση, δηλαδή να αποφύγουμε κάμψη-έκταση έσω-έξω στροφή του ισχίου.

Θέση του εξεταστή:  Η θέση του εξεταστή οι λαβές σταθεροποίησης και η ψηλάφιση γινονται με τον ίδιο τρόπο που περιγράφηκε για τους ισχιοκνημιαίους παραπάνω.

Εκτέλεση και ερμηνεία δοκιμασίας: Κάνουμε απαγωγή του ισχίου μέχρι να παρουσιαστεί κίνηση στη λεκάνη. Το φυσιολογικό μήκος των μυών επιτρέπει 45 μοίρες απαγωγής του ισχίου χωρίς να παρουσιαστεί ανύψωση της λεκάνης από την σύστοιχη πλευρά. Αν δεν είναι δυνατη η απαγωγή των 45 μοίρες με τεντωμένο το γόνατο είναι ένδειξη βράχυνσης των προσαγωγών. Κατόπιν εκτελούμε ξανά την δοκιμασία με το γόνατο λυγισμένο 15 μοίρες περιπου. αν το εύρος απαγωγής είναι τώρα 45 μοίρες τότε σημαίνει πως οι διαρθρικοί προσαγωγοί είναι αυτοί που έχουν βραχυνθεί. Αν δεν παρουσιάζεται 45 μοίρες απαγωγή του ισχίου με το γόνατο σε 15 μοίρες κάμψης, και οι διάρθριοι και οι μονοαρθρικοί προσαγωγοί.   

4.  ΑΠΙΟΕΙΔΗΣ

Θέση ασθενή:  Ύπτια κατάκλιση

Θέση εξεταστή: Ο εξεταστής στέκεται προς την πλευρά του κάτω άκρου που εξετάζεται. Με το ένα χέρι σταθεροποιόντας την κνήμη και με το άλλο τον μηρό φέρνουμε το κάτω άκρο σε κάμψη 60 μοίρες και πλήρη προσαγωγή. Η λεκάνη σταθεροποιείται πιέζοντας το γόνατο κατά μήκος του μηριαίου.

Εκτέλεση και ερμηνεία της δοκιμασίας:  Από τη θέση που περιγράφηκε πιο πάνω εκτελούμε έσω στροφή του ισχίου. Όταν το μήκος του μυός είναι φυσιολογικό παρατηρείται μαλακή σταδιακά αυξανόμενη τάση στο τέλος της τροχιάς της κίνησης της έσω στροφής. Όταν ο μύς έχει βραχυνθεί η τελική αίσθηση που αποκομίζουμε είναι σκληρή, που πιθανότατα σχετίζεται με πόνο που παρουσιάζεται βαθιά στους γλουτούς. Για να επιβεβαιωθούμε μπορούμε να κάνουμε ψηλάφιση του μυός από πρηνή κατάκλιση. Ψηλαφάμε στις 2 νοητές γωνίες που σχηματίζονται

1. από πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα και ισχιακό κύρτωμα

2. από οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα και μεγάλο τροχαντήρα.

Σε περίπτωση βράχυνσης θα παρουσιάζεται μεγάλη ευαισθησία στο σημείο αυτό με την ψηλάφηση και αυξημένη τάση.  

 
5.  ΕΚΤΕΙΝΟΝΤΕΣ ΤΟΥ ΚΟΡΜΟΥ 

Η αξιολόγηση του κορμού είναι ιδιαίτερα δύσκολη γιατί τον διασχίζουν πολλές αρθρώσεις. Στη κλινική πράξη η αξιολόγηση γίνεται από καθιστή θέση, σταθεροποιώντας την λεκάνη, και ζητάμε κάμψη του κορμού, ενώ παρατηρούμε τον τρόπο με τον οποίον κάμπτεται σταδιακά η σπονδυλική στήλη και μεταβάλονται τα κυρτώματά της. Πιο αξιόπιστη θεωρείται η δοκιμασία του Schober η οποία εκτελείται ως εξής:

Θέση ασθενούς:  όρθια ανατομική

Θέση του εξεταστή: Στέκεται πίσω από τον ασθενή και με ανεξήτιλο μολύβι σημαδεύει την ακανθώδη απόφυση του Ι1, κατόπιν μετρώντας με μεζούρα 10 εκατοστά πιο πάνω (κεφαλικά) τοποθετεί το 2ο σημάδι.

Εκτέλεση και ερμηνεία της δοκιμασίας:  Αφού τοποθετηθούν τα σημάδια ο ασθενής εκτελεί κάμψη κορμού αφήνοντας τα χέρια του να κρέμονται ελεύθερα μπροστά, χωρίς να λυγίσει τα γόνατα. Ο εξεταστής τότε μετρά την απόσταση ανάμεσα στα 2 σημάδια. Κατά μέσο όρο η απόσταση ανάμεσα στα 2 σημάδια από 10 που είναι κατά την όρθια θέση αυξάνει στα 15 εκατοστά κατά την πλήρη κάμψη (και μειώνεται στα 8-9 εκατοστά στην πλήρη έκταση.) Αν η αύξηση της απόστασης μεταξύ των 2 σημείων κατά την πλήρη κάμψη είναι μικρότερη των 3 εκατοστών θεωρείται ένδειξη περιορισμού του εύρους κίνησης της κάμψης της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. 

  
6. ΤΕΤΡΑΓΩΝΟΣ ΟΣΦΥΙΚΟΣ

Θέση ασθενή:  Με τον ασθενή να στέκεται στην  όρθια ανατομική θέση, σημαδεύουμε με δερματογραφικό μολύβι την κάτω γωνία των ωμοπλατών. Κατόπιν ο ασθενής ξαπλώνει σε πλάγια κατάκλιση προς την πλευρά εξέτασης με το σύστοιχο χέρι λυγισμένο κάτω από το κεφάλι. Το πάνω χέρι κρατάει το κρεβάτι για σταθεροποίηση. Η ΣΣ τοποθετήται σε ουδέτερη θέση από πλευράς κάμψης-έκτασης.

Θέση εξεταστή: Ο εξεταστής στέκεται πίσω από τον ασθενή και παρατηρεί την κίνηση της λεκάνης , ψηλαφόντας ελαφρώς πιο κάτω από την λαγόνια ακρολοφία.

Εκτέλεση και ερμηνεία της δοκιμασίας: Ο ασθενής προσάγει το κάτω χέρι και αργά σηκώνει τον κορμό από το κρεβάτι. Η δοκιμασία σταματάει μόλις παρουσιαστει η κίνηση της λεκάνης. Τότε μετράμε την απόσταση ανάμεσα στο τραπέζι και την κάτω γωνία της ωμοπλάτης, που είχαμε σημαδέψει νωρίτερα. Κατά κανόνα η απόσταση αυτή είναι 3-5 εκατοστά. Επίσης παρατηρούμε το σχήμα του κυρτώματος της ΣΣ. Όταν η απόσταση είναι μικρότερη ή η ΣΣ είναι επίπεδη (χωρίς να παρουσιάζεται πλάγια κάμψη της ΟΜΣΣ) αλλά η πλάγια κάμψη ξεκινάει από την θωρακοσφυική ένωση και υπάρχει ευαισθησία στην ψηλάφηση τότε υπάρχει ένδειξη βράχυνσης του τετράγωνου οσφυικού.  


ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΠΣΣ

Για να γίνει ολοκληρωμένη θεραπεία όπως συμπεραίνεται και από τα παραπάνω δεν πρέπει να εστιάζουμε μόνο στους βραχυσμένους μυς τα σημεία πυροδότησης ή την αρθρική δυσκαμψία. Είναι απαραίτητο να ερευνούμε την τυχόν ύπαρξη λανθασμένων κινητικών προτύπων και να επανεκπαιδεύουμε τη στάση του ασθενούς στην περίπτωση αυτή. Σύμφωνα με τον Janda ο έλεγχος των κινήσεων από το ΚΝΣ επιδέχεται επανεκπαίδευση. (Janda and Schmid 1980 and Janda 2000)

ΠΛΑΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Χαλάρωση- διάταση των υπερδραστήριων- βραχυσμένων μυών
Τεχνικές κινητοποίησης για τις δύσκαμπτες αρθρώσεις
Τεχνικές διευκόληνσης-ενδυνάμωσης για τους αδύναμους μυς
Επανεκπαίδευση κινητικών προτύπων σε αντανακλαστικό ή υποφλοιώδες επίπεδο.

(Janda and Schmid 1980 and Janda 2000)

ΣΥΓΚΡΙΣΗ

Η προσέγγιση της μυϊκης ανισορροπίας όσον αφορά στην αντιμετώπιση διακρίνεται τα τελευταία 30 χρόνια σε δύο φιλοσοφίες, αυτής της ’’αρθρικής δυσλειτουργείας’’ που εκφράστηκε κυρίως από τους Maitland και McKenzie και του ’’κινητικού συστήματος ’’ που εκφράστηκε από τους Janda και Sahraman.
 
Το πρώτο ρεύμα, Maitland και McKenzie, υποστηρίζει οτι το πρόβλημα της μυϊκης ανισορροπίας αντιμετωπίζεται αν επικεντρωθούμε στα εξίς ζητήματα: βράχυνση των μαλακών περιαρθρικών μορίων και κινητικός περιορισμός της άρθρωσης.
Το δεύτερο, Janda και Sahraman, επικεντρώνεται στην ομαλοποίηση της περιφέρειας, αποκατάσταση της μυϊκής ισορροπίας και αύξηση της μυϊκής αντοχής σε συγκεκριμένα πατέντα κίνησης.
 
Αναλυτικότερα, η προσέγγιση Janda και Sahraman στην αντιμετώπιση του οστεο-μυικού πόνου ακολουθεί διάφορα βήματα. Η αντιμετώπιση της ανισορροπίας μυών αρχίζει με την ομαλοποίηση των κεντρομόλων πληροφοριών που εισάγει το αισθητικοκινητικό σύστημα. Αυτό περιλαμβάνει την κατάλληλη στάση, ευθυγράμμιση (μέσω της στάσης και εργονομικής εκπαίδευσης), και την διόρθωση της βιομηχανικής (μέσω manual therapy).
 
Έπειτα οι φυσιολογικοί μυϊκοί τόνοι πρέπει να αποκατασταθούν. Ο νόμος Sherrington της αμοιβαίας αναχαίτισης (Sherrington, 1970) δηλώνει ότι ένας υπερτονικός μυς ανταγωνιστών μπορεί να αναχαιτίσει τον αγωνιστή τους. Επομένως, η παρουσία των σφιχτών ή και κοντών ανταγωνιστών μυών εντείνει το πρόβλημα. Η αποκατάσταση του φυσιολογικού μυϊκού τόνου ή και του μήκους πρέπει πρώτα να εξεταστεί πρίν να ενισχυθεί ένας αποδυναμωμένος ή αναχαιτισμένος μυς. Οι τεχνικές για να μειωθεί ο τόνος πρέπει να είναι συγκεκριμένες για την αιτία του ’’hypertonicity’’. Αυτοί περιλαμβάνουν την μετα-ισομετρική χαλάρωση (PIR) (Lewit, 1994) και τέντωμα μετα-διευκόλυνσης (PFS) (Janda, 1988). Είναι σαφές οτι σε αυτό το σημείο της αντιμετώπισης τα δύο ρεύματα συμφωνούν με τη διαφορά οτί οι Janda και Sahraman επεκτείνονται σε σχέση με τους Maitland και McKenzie και υποστηρίζουν οτι πρέπει να επιτευχθεί και ο κατάλληλος συγχρονισμός μεταξύ αγωνιστών και ανταγωνιστών (μέσω συγκεκριμένων πατέντων κίνησης).
 
Τέλος, η αντοχή αυξάνεται μέσω των επαναλαμβανόμενων, συντονισμένων πατέντων κίνησης. Δεδομένου ότι η κούραση είναι ένας παράγοντας προδιάθεσης στα αντισταθμισμένα πατέντα κίνησης, η αντοχή είναι επίσης σημαντικότερη από την μυϊκή δύναμη. Οι ασκήσεις εκτελούνται στις χαμηλές εντάσεις και τις πολλές επαναλήψεις για να μιμηθούν τις καθημερινές δραστηριότητες.
 
Εν περιλήψει, η προσέγγιση Janda και Sahraman υπογραμμίζει τη σημασία του Κ.Ν.Σ. στο αισθητικοκινητικό σύστημα, και το ρόλο του στην παθογένεση στον οστεο-μυικό πόνο. Επομένως, εστιάζει στην αξιολόγηση και επεξεργασία του αισθητικοκινητικού συστήματος, παρά το ίδιο το οστεο-μυικό σύστημα όπως κάνει η προσέγγιση Maitland και McKenzie.
Ο Janda και Sahraman θεωρούν ότι ό έλεγχος των κινήσεων από το κεντρικό νευρικό σύστημα επιδέχεται επανεκπαίδευση, Η φυσιοθεραπευτική προσέγγιση που αντιμετωπίζει μεμονομένα νευρολογικά ή μυοσκελετικά προβλήματα κατά τους Janda και Sahraman είναι μη ολιστική και ανεπαρκής. Προς επιβεβαίωση της θεωρίας τους αυτής διεξείγαγαν μια μελέτη κατά την οποία ασκήσεις ιδιοδεκτικού ερεθυσμού εφαρμόστικαν σε ασθενείς σε μια προσπάθεια να βελτιώσουν την ταχύτητα επιστράτευσης του μικρού και μέσου γλουτιαίου κατά την βάδιση. Οι ασθενείς εκτελούσαν ασκήσεις ισορροπίας για 15 λεπτά την ημέρα επι 1 εβδομάδα. Οι ασκήσεις αυτές είχαν σαν αποτέλεσμα να αυξηθεί σημαντικά η ταχύτητα ενεργοποίησης αυτών των μυών κατά τη βάδιση. Αυτου του είδους η ιδιοδεκτική επανεκπαίδευση βελτιώνει την ενεργοποίηση των γλουτιαίων αυτόματα και υποσυνείδητα και όχι σαν εκούσια μυική συστολή. 
Ενώ αντίθετα έρευνες σχετικά με τη θεωρία των Maitland και McKenzie δεν έχουν  διεξαχθει. Αλλα η μη ολιστική αντιμετωπιση δείχνει να έχει παροδική ανακούφιση επι των συμπτωμάτων του πόνου ο οποίος επανεμφανίζεται.

ΈΡΕΥΝΑ

Σκοπός της  παρούσης έρευνας είναι η σύγκριση των δυο προσεγγίσεων φυσικοθεραπείας (Janda και Sahraman με Maitland και Mckenzie) ως προς τα αποτελέσματα των τεχνικών τους. Στην έρευνα συμμετείχαν 40 άτομα ηλικίας 19 έως 47 ετών στα οποία είχε διαγνωστεί μυική ανισορροπία περιφερικού τύπου, (ΠΣΣ) ύστερα από ξεχωριστές μετρήσεις τριών ερευνητών. Τα άτομα αυτά προσήλθαν εθελοντικά στο φυσικοθεραπευτήριο και ενημερωθήκαν επακριβώς για τον πειραματικό σχεδιασμό και τους σκοπούς της έρευνας.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

Έγινε τυχαίος διαχωρισμός των 40 ατόμων σε δύο ομάδες των είκοσι με τα  ακόλουθα χαρακτηριστικά:
Αριθμός συμμετεχόντων ανά ομάδα (Ν)        20                        20
Δείκτης Μάζας Σώματος (ΒΜΙ)              22.10 ± 0.52      21.60 ± 0.516
Σωματικό βάρος (kg)                               60.80 ± 8.32      59.30 ± 5.975
Ανάστημα (cm)                                       1.72 ± 0.06         1.72 ± 0.045


Στη μια ομάδα εφαρμοστήκαν οι τεχνικές των Janda και Sahraman ενώ στην άλλη των Maitland και Mckenzie.
Πιο αναλυτικά η πρώτη ομάδα ακολούθησε πρόγραμμα που περιελάμβανε τεχνικές διευκόληνσης-ενδυνάμωσης για τους αδύναμους μυς, επανεκπαίδευση κινητικών προτύπων σε αντανακλαστικό ή υποφλοιώδες επίπεδο, χαλάρωση-διάταση των υπερδραστήριων-βραχυσμένων μυών, ενώ το πρόγραμμα της δεύτερης ομάδας περιελάμβανε τεχνικές κινητοποίησης για τις δύσκαμπτες αρθρώσεις (manual therapy), xαλάρωση-διάταση των υπερδραστήριων-βραχυσμένων μυών.


Δύο εβδομάδες αργότερα έγινε η μέτρηση των αποτελεσμάτων και στις δυο ομάδες. Για της μετρήσεις αυτές χρησιμοποιήθηκε ψηλάφιση των trigger points για καταγραφή του πόνου με την αριθμητική κλίμακα (NRS) 0-10, τα προτεινόμενα μυικά τεστ με την εξής κλίμακα:
      

            Μυϊκή Αξιολόγηση                   

5-Φυσιολογική Ολοκληρωμένο εύρος κίνησης ενάντια στη βαρύτητα με πλήρη αντίσταση

4-Καλή Ολοκληρωμένο εύρος κίνησης ενάντια στη βαρύτητα με κάποια αντίσταση

3-Μέτρια Ολοκληρωμένο εύρος κίνησης ενάντια στη βαρύτητα χωρίς αντίσταση

2-Φτωχή Ολοκληρωμένο εύρος κίνησης χωρίς βαρύτητα

1-Υπολειμματική Ύπαρξη μυϊκής σύσπασης. Καμία αρθρική κίνηση

0-Μηδέν Καμία ύπαρξη σύσπασης


Ακόμη χρησιμοποιήθηκε και η μέθοδος biofeedback, με τη χρήση της συσκευής Easytrain Myo Biofeedback, για μεγαλύτερη εγκυρότητα των αποτελεσμάτων. Η βιολογική επανατροφοδότηση αποτελεί ένα τρόπο για την απόκτηση ελέγχου των διαδικασιών του σώματος με στόχο την μυϊκή επανεκπαίδευση, τη χαλάρωση, την ανακούφιση από τον πόνο, και την ανάπτυξη φυσιολογικών και κινητικών προτύπων.

Οι μετρήσεις αυτές επαναληφθήκαν με την πάροδο άλλων δυο εβδομάδων και ενώ η θεραπεία είχε διακοπεί και στις δύο ομάδες, με στόχο να μελετηθούν οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις της έρευνας.

ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ : Janda-Sahraman και Maitland-Mckenzie
ΕΞΑΡΤΗΜΕΝΕΣ : Πόνος από trigger points, Μυϊκή ισχύς και βράχυνση, Πρότυπα κίνησης.

 
 
                                 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Bullock-Saxton JE. 1994. Local sensation changes and altered hip muscle function following severe ankle sprain. Phys Ther. 74(1):17-28.

Bullock-Saxton J, Janda V, Bullock M. 1993. Reflex activation of gluteal muscles in walking with balance shoes: an approach to restoration of function for chronic low back pain patients. Spine. 18(6):704-708.

Freeman MA, Dean  MR, Hanham IW. 1965. The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br 47(4):678-85.


Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH. 1994. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine. 19:165-172.


Janda V. 1968. Postural and phasic muscles in the pathogenesis of low back pain. Proceedings of the 11th Congress of International Society of Rehabilitation of the Disabled”, Dublin, Ireland. Pp 553-54.
Janda V. 1979. Die muskularen hauptsyndrome bei vertebragen en beschwerden, theroetische fortschritte und pracktishe erfahrungen der manuellen medizin. International Congress of FIMM. Baden-Baden. pp. 61-65.

Janda V. 1987. Muscles and motor control in low back pain: Assessment and management. In Twomey LT (Ed.) Physical therapy of the low back. Churchill Livingstone: New York. Pp. 253-278.


Lewit, K., Simons DG. 1984. Myofascial Pain: Relief by Post-Isometric Relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65(8): 452-6.

Mannion AF, Nuntener M, Taimela S, Dvorak J. 1999. A randomized clinical trial of three active therapies for chronic low back pain. Spine. 24(23):2435-48.

Panjabi MM. 1992. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 5(4):383-9


Sherrington CS. 1907. On reciprocal innervation of antagonistic muscles. Proc R Soc Lond [Biol] 79B:337.


Stokes M, Young A. 1984. The contribution of reflex inhibition of arthrogenenous muscle weakness. Clin Sci. 67:7-14.


Umphred DA, Byl N, Lazaro RT, Roller M. 2001. Interventions for neurological disabilities. In  Neurological Rehabilitation (Umphred DA, ed). 4th ed. Mosby: St. Louis. pp. 56-134.

Maitland, Geoffrey D. 1987. The Maitland principle: Assessment, examination, and treatment by passive movement. In Physical therapy of the low back, ed. Lance T. Twomey and James R. Taylor, 135-155. New York: Churchill Livingstone.

McKenzie, Robin and Stephen May. 2000. The human extremities: Mechanical diagnosis & therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications.

Basmajian JW. Biofeedback: Principles and Practice for
Clinicians. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1988.

Yatew AJ. Biofeedback and the modification of behaviour.
NY: Plenum Press; 1986

Hoppenfeld, Stanley. Physical examination of the spine and extremities 1976